新HG降糖药物治疗2HG糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内力荐《SGLT2肽和GLP-1蛋白拮抗剂治疗法2改进型低血糖的病理实践手册》表述［J］. 华南地区临床现代医学内现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：重庆大学亚东该医院

通信著者：李舍予，客座教授，硕士班数据分析生讨教

书名请扫描撰文下方二维码,或点击该网站：www.chinagp.net

将近十年，钠-协作仓储蛋白2（SGLT-2）肽和小肠高摄入量素样肽-1（GLP-1）蛋白拮抗剂作为两种新改进型降糖药功用，被多项大样本高品质数据分析试验中证明其独立于降糖抑制作用的结核病及肺脏保障抑制作用。在此背景下，BMJ周报、全球性手册颁布机构MAGIC迹象生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学亚东该医院一同发起针对全球2改进型低血糖病患的《SGLT2肽和GLP-1蛋白拮抗剂治疗法2改进型低血糖的病理实践手册》（以下简称短时间内力荐）颁布。该手册依据BMJ短时间内力荐（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准化方式上，以病患效用为手册角度看，召集来自全球十余个国家遗传性、肺内、临床现代医学内现代医学、老年现代医学等病理现代医学数据分析员和原理学家各各单位病理问题拟定诊疗治思路，并与全球性顶级迹象化学合成团队查阅最佳循证现代医学迹象。该手册的高度图形的迹象和力荐呈现基本功能为病理实践当中的医患一同决断提供了可能都会，而这些基本功能和贴将近病理的决断来进行帕可能都会对必将临床现代医学内外科医生的2改进型低血糖诊疗治提供本土化的帮助。

1、短时间内力荐对SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂可用的敦促

本短时间内力荐适使用病理外科医生接诊疗2改进型低血糖病患时，权衡是不是开幕SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂的病理布景。在短时间内力荐当中，这两种药功用的必需取而代之依赖于摄入量或果糖血浆高度，而在于终端结核病及肺脏性疾病几不下，根据病患5年差不多愈演愈烈结核病、肺脏性疾病及死亡者几不下顺利完成预报，必要性判断服药。短时间内力荐强调，应当必要选用经本地概述资料检验的保证病理才可要的2改进型低血糖几不下预报三维顺利完成终端几不下审核（例如必将可概述China-PAR三维）。而当没有简单的几不下预报三维或三维不能用（如China-PAR三维算出较为复杂，如无基本功能帮助很难在诊所疗布景运用于）时，短时间内力荐根据病理外科医生；也，颁布了亦同几不下分层。

无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症，且心肺可怕心理因素较少（不非常少3个）

无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症，且心肺可怕心理因素更加少（3个以上）

已诊疗断基础性结核病性疾病（包含结核病或卒当中），且无慢性帕金森氏症〔包含估测肺小球简而言之不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴人体内排泄不下≥30 mg/24 h或滴人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗断慢性帕金森氏症，且无结核病性疾病

同时诊疗断结核病性疾病和慢性帕金森氏症

心肺可怕心理因素包含成年人（年龄>60岁）、年长、高危族群（日犹太裔、西非犹太裔和西班牙犹太裔）、结核病或肺脏性疾病家族史、悄悄吸烟、多酚异常、摄入量掌控不令人满意及血糖掌控不令人满意。其当中多酚、摄入量和血糖掌控不令人满意可概述如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量掌控不令人满意，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖掌控不令人满意。

短时间内力荐对于无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症的2改进型低血糖病患根据是不是非常少3个心肺性疾病可怕心理因素顺利完成分割：≤3个心肺可怕心理因素的分组激进于那些较强高于心肺几不下的2改进型低血糖病患，而>3个可怕心理因素的分组更加激进于那些心肺几不下低于高于几不下，却低于心肺性疾病二级防范的病患。

在确认一些人后，短时间内力荐分别给出5条力荐赞同：

在无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症且心肺可怕心理因素较少的2改进型低血糖病患当中，在权衡是不是加用SGLT-2肽或GLP-1蛋白拮抗剂时，应当与病患更加必要性研讨其几不下和讨价还价，但不如前所述力荐SGLT-2肽或GLP-1蛋白拮抗剂（较强力荐）。

在无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症且心肺可怕心理因素更加少的2改进型低血糖病患当中，应当与病患更加必要性研讨几不下和讨价还价，力荐权衡可用SGLT-2肽（较强力荐），而不如前所述力荐GLP-1蛋白拮抗剂（较强力荐）。

在身患结核病或肺脏基础性性疾病之一（而非同时患结核病性疾病或慢性帕金森氏症）的病患当中，应当与病患更加必要性研讨几不下和讨价还价，力荐权衡可用SGLT-2肽或GLP-1蛋白拮抗剂之一（较强力荐）。

在同时身患结核病及肺脏基础性性疾病的病患当中，如前所述力荐SGLT-2肽（强力荐），在与病患更加必要性研讨几不下和讨价还价后，也可力荐权衡可用GLP-1蛋白拮抗剂（较强力荐）。

当病患才可在SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂之间同样强调必需时，权衡到GLP-1蛋白拮抗剂的几不下及讨价还价，同样是其给病患所造成的可用分担（以外必将主要医保报销范围的GLP-1蛋白拮抗剂多为每日1~2次皮射），更加激进于可用SGLT-2肽，但该决定同样才可要在与病患更加必要性研讨几不下和讨价还价后同样强调（较强力荐）。

“强力荐”仅指打压（这里仅指两种新改进型降糖药功用）所随之而来的几不下和讨价还价的相异较为明确，相当大默许服药（或不服药），在大多数情形下大多数病患均都会必需可用（或不能用）该打压。这时，病理外科医生非常少才可单纯解说服药的期望、几不下和讨价还价以及简要即可。非常少当病理外科医生见到一些特殊情形，或病患同样明确指出一些不合理的顾虑时，可能都会不赞同该力荐赞同。

“较强力荐”则仅指打压所随之而来的几不下和讨价还价并非十分明确，其并不认为都会有。例如有些病患对终末期肺病慢性肌肉注射的生活状况同样漠视，而对死亡者的丰富性反而低。同时另一些病患则同样。这种相异被称为病患的效用观或偏好。这时，才可要病理外科医生将药功用的几不下和讨价还价反馈客观地告诉病患，使其在外科医生的仅他的学生下理性地同样强调符合标准自己决定。这一全过程被称为医患一同决断——外科医生在这一全过程当中除了关心病患的决断本身，下回要做询问病患同样强调这一决断的理由，确保病患同样强调的决断更加必要性理性，而非基于不更加必要性反馈或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 蛋白拮抗剂病理应当用路径

2、病理外科医生如何顺利完成病理决断 当病理外科医生权衡是不是在2改进型低血糖病患当中加用SGLT-2肽或GLP-1蛋白拮抗剂当中的一种时——同样是当摄入量掌控不佳，或健康状况显现出变化时（如新诊疗断了结核病或见到滴人体内排泄不下增加或eGFR上升）——病理外科医生应当更加必要性权衡开幕这两种药功用的几不下和讨价还价。讨价还价方面： （1）SGLT-2肽对病患所随之而来的讨价还价包含死亡者、非致死性结核病、肺衰竭（才可要肌肉注射）、因心力衰竭出院和严重高摄入量的几不上升低，同时可能都会随之而来将近2 kg的体低质量上升。 （2）GLP-1蛋白拮抗剂的讨价还价与SGLT-2肽类似，但对心力衰竭出院的保障较较强，而更加可能都会下降非致死性卒当中的几不下，体低质量平均值下降约1.5 kg，生活低质量也有一定进一步提高。 安全性方面： （1）SGLT-2肽也可能都会随之而来生殖道染病几不下成倍增加，年长生殖道染病通常为炎，而在男人为炎。 病理外科医生应当更加必要性审核可用该药功用后愈演愈烈生殖道染病的几不下，并如期采取防范措施。 例如持续保持每天不少于1次的都会清洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道染病的展示出，不能忽视，应当及时到该医院就诊疗。 （2）可用SGLT-2肽的病患也有较大的几不下愈演愈烈低血糖则有酸当中毒。 应当注意到SGLT-2肽方面的则有或则有酸当中毒，病患摄入量通常无相当大升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重损伤。 但应当注意到提醒病患因胃肠道性疾病显现出腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据情形权衡是不是才可暂停SGLT-2肽的可用，或适当显现出异常血清β羟丁酸或滴酮高度，不能因摄入量不高而排除则有的可能都会性。 一旦愈演愈烈血酮或滴酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合功用营养。 但在权衡到SGLT-2肽方面则有或则有酸当中毒愈演愈烈几不下很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低几不下病患无才可下降SGLT-2肽的可用。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2肽可能都会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的几不下，但在本短时间内力荐方面的系统评价当中并未得到证明，以外尚不足以影响病理决断。 （4）2改进型低血糖病患可用GLP-1蛋白拮抗剂的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白拮抗剂方面胃肠道不良自由基可能都会通过下降进食，进而改善病患减重和降糖的，但病理外科医生在消除病患对服药后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响病患生活低质量的胃肠道不良自由基，这些不适对于部分病患可能都会造成比低血糖本身更加大的痛苦。 （5）短时间内力荐当中GLP-1蛋白拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2肽的 一个重要原因是由于皮射所致的可用分担。 本短时间内力荐在平衡几不下和讨价还价时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白拮抗剂顺利完成的。 每周1次皮射都会可相当大下降2改进型低血糖病患对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患当中存在高度异质性，具体决断时应当在更加必要性了解病患的想法后一同同样强调决断。 （6）以往数据分析曾明确指出GLP-1蛋白拮抗剂可能都会与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的几不下增加有关，但这些不良事件愈演愈烈不下很低，且未被高品质系统评价证明。 3、如何可用短时间内力荐

短时间内力荐的网页版针对病理外科医生不非常少提供了图形概括基本功能（visual summary），还提供了使用医患一同决断的MATCH-IT交互基本功能（）。病理外科医生在打算向病患力荐SGLT-2肽或GLP-1蛋白拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互基本功能短时间内查阅手册力荐赞同及其依据。这些基本功能直观易懂，病理外科医生可用时不必像读者传统意义手册一样，才可要把具体的力荐内容及病患潜在的几不下和讨价还价烂熟于心，而后便顺利完成病理实践。这些基本功能同样简单从事非低血糖专科内的临床现代医学内外科医生和一般来说内科内外科医生。

当病理外科医生在诊所疗或加护接诊疗某一病患时，首先确定期望一些人归纳，随后定位到相同的力荐详见。病理外科医生可以短时间内读者针对该病患的力荐赞同，如才可要顺利完成医患一同决断可以点击下面的迹象概述资料（evidence profiles），拍照可用或可用这两种药功用之一所相同取样的几不下和讨价还价。随后的个体化权衡（individual consideration）当中包含了决定性实践全面性（practice issue），仅指出病理外科医生在可用当中的具体简要和可用小技巧。如努力通过该短时间内力荐顺利完成医患一同决断，还可以必要性点击网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成手册查阅。该平台可以查阅手册全文，其当中的数据分析迹象（research evidence）基本功能可以提供非常单纯的迹象概述资料。而决断专门设计（decision aids）基本功能可以帮助病患更加慢并能的理解其是不是启服药功用所随之而来的几不下和讨价还价，增加医患沟通效不下，使在诊所疗诊疗间或加护床旁实现低血糖服药的医患一同决断成为可能都会。

4、如何当做果糖血浆和摄入量掌控 该短时间内力荐和将近十年多项病理实践手册当中所运用于的“基于终端几不下的决断来进行”当中，果糖血浆和摄入量显现出异常随之而来的帮助非常依赖于。在该短时间内力荐当中，摄入量掌控不不慢非常少作为心肺性疾病的可怕心理因素之一，使用分割无基础性结核病性疾病及慢性帕金森氏症病患的终端几不下归纳。那么，果糖血浆和摄入量掌控是不是就不重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，果糖血浆“验收”（或称翻倍个体化掌控期望）作为低血糖治疗法方案必需依据的地位其实被消减了。果糖血浆将近十年已成为低血糖管理当中最稳定自由基摄入量长期以来掌控的重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端即使如此不是病患重要的西端（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO亦同都会借助于替代西端顺利完成病理决断。随着大量低血糖结核病拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂较早大量PIO的迹象，且并没有见到果糖血浆或其他掌控仅衡量对其存在相当大影响。因此，以外所运用于的“基于终端几不下”的治疗法思路在循证现代医学上相比基于果糖血浆的决断更加为可靠。如果从历史的眼光当做低血糖的显现出异常仅衡量，从只不过的滴糖、耐受摄入量到现在的果糖血浆，其病理意义均较强阶段性。这些替代西端的效用本身是现代医学数据分析根据其与PIO的方面性给与的，而随着人类对现代医学和遗传学交往的不断加深，这些替代仅衡量将不断给定，直到PIO可以直接仅他的学生病理决断。病理外科医生和病患应当随时意识到2改进型低血糖的治疗法期望是通过防范中风改善病患的生活低质量，延长病患生命周期，摄入量掌控本身非常少是一种意图，而并非2改进型低血糖的治疗法期望。 另一方面，PIO为定位的病理决断现阶段可以让果糖血浆退出21世纪吗？答案显然是不是定的。本短时间内力荐当中，非常少权衡到结核病、冠状动脉、心力衰竭和肺脏等替代西端，而并没有权衡到低血糖的神经损伤、眼底损伤、低血糖方面染病和低血糖的急性中风。这些低血糖中风的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO定位的迹象，而在该短时间内力荐当中很难体现。权衡到结核病性疾病及慢性帕金森氏症为低血糖最重要的性疾病分担来源，在根据该短时间内力荐开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂后，仍才可检查果糖血浆和摄入量掌控情形，并概述其他病理实践手册是不是开幕其他降糖药功用或小肠岛素。 5、其他服药简要 短时间内力荐还解说了其他实践全面性（practice issue）。例如，可用SGLT-2肽时可权衡多饮水，以不致口干和防范溶解。根据美国制品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患较早肺功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应当继续可用SGLT-2肽。GLP-1蛋白拮抗剂应当注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂单独可用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量几不下的药功用（如小肠岛素或磺脲类）联用时可能都会都会有低摄入量几不下。因此，在摄入量验收或接将近验收的2改进型低血糖病患当中开幕两种药功用之一，则应当注意到将有潜在低摄入量几不下药功用的剂量下降20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、概括 SGLT-2肽和GLP-1蛋白拮抗剂可以有效下降2改进型低血糖病患的结核病性疾病及慢性帕金森氏症几不下，但也存在潜在的几不下和服药分担。病理外科医生应当更加必要性权衡病患的实际情形及不合理偏好，一同颁布符合标准病患的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1蛋白拮抗剂治疗法2改进型低血糖的病理实践手册》BMJ短时间内力荐为必将临床现代医学内外科医生在病理实践当中选用这两种药功用提供概述，并可作为医患一同决断的专门设计基本功能。

数据分析员关的

李舍予，现代医学博士，重庆大学亚东该医院遗传性代谢科内客座教授，硕士班数据分析生讨教。贵州省学术研究和技术博士生后备人选（第十三批），重庆大学亚东该医院华南地区循证现代医学当该中心循证评价与短时间内手册数据分析室常委/华南地区MAGIC当该中心继续执行仅他的学生工作，当光华低血糖学都会肥胖与低血糖学组理事，贵州省防范现代医学都会遗传性代谢性性疾病防治支都会常委理事，贵州省现代医学都会心身现代医学专委都会理事，贵州省牙医协都会遗传性代谢科内牙医支都会秘书，贵州省医促都会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委都会常务理事，贵州省医促都会低血糖及代谢性性疾病专委都会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文学术研究期刊副理事长，《华南地区临床现代医学内现代医学》刊物少年儿童副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中中文学术研究期刊审稿人。主持国家自然科内学基金、贵州省科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术研究期刊发表论文数十篇，曾作为病理总干事联席颁布全球性低血糖病理实践手册。

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总编 | 张小龙